“病歷界的一股清流”能否匯成“江河”？

“病歷界的一股清流”能否匯成“江河”？

2017年01月17日 11:15:56 瀏覽量: 來源:環球網 作者:

　　一張2016年12月13日的會診記錄單，因為字跡工整清晰，被網友稱為“病歷界的一股清流”。這張走紅網絡的會診記錄單，是新疆維吾爾自治區中醫醫院呼吸一科醫生馬紅霞手寫的。馬紅霞1月11日在接受采訪時表示，因為工作忙碌一直都沒注意到自己“紅了”，也沒覺得自己字寫得好，就是比較工整。

　　這張會診單之所以走紅網絡，引來廣泛點贊，是因為網友認為這一現象不多見，他們對此感到意外。但在多數醫生看來，工整地書寫一張會診單所付出的勞動很小，產生的轟動卻很大，兩者之間的巨大反差，也難免會讓他們感到有些意外。同樣是意外，但網友和醫生的感受存在明顯不同。

　　在網友的印象中，醫生的字跡總是很潦草，處方和病歷常被以“天書”來形容，因此，馬紅霞手寫的會診記錄單才會顯得那么“與眾不同”。

　　但醫生多會一分為二地看待病歷書寫潦草現象。他們當然認為病歷書寫潦草的確是個問題，但多數醫生認為，認真書寫病歷的醫生其實不在少數，只不過不為患者所知而已。通常患者接觸到的只是門診病歷，住院病歷很難接觸到。由于病歷質量控制主要針對住院病歷，醫院的病歷質控員到了哪個科室，總會讓該科室醫生感到很緊張，擔心質量不過關被責令重寫或扣發科室績效，但門診病歷通常被當成“非主流”病歷來看待，很少會被檢查，更難影響績效，導致住院病歷的書寫質量要遠高于門診病歷。

　　這次走紅的會診單屬于住院病歷的一項內容，屬于醫生之間交流的一類文書。患者很可能接觸到這類文書，但最終多會交到醫生手中，并列入住院病歷中。會診單上的“謝”字，“謝”的不是患者，而是邀請她來會診的醫生，是“謝邀”的省略，因此不能將這個“謝”字理解成對患者的尊重。可以看出，這張會診單之所以走紅，也與網友對病歷缺乏全面了解有關。

　　看到了兩種意外的不同，對治理“天書病歷”大有好處。

　　若從普通人的視角，則只能看到表面現象，也只能通過強化責任心、減少工作量等方式來應對，難以觸及問題的根本。若通過醫生的視角，就會發現潦草的多是門診病歷，這與門診病歷在患者手上、沒有很好地納入病歷質量控制范疇的關系很大，更可看到，醫生把門診病歷寫得潦草，也與他們故意不愿意讓患者看清楚藥名和診療思路有關，通過這些不同的角度來發現問題和規范病歷，效果就會好得多。